中～高リスクのこれからの治療への考察
ひげの父さん、眞さんも記載されていますが、 その中で「開腹手術がメインのG病院では、ハイリスクの5年非再発率が49％で、ロボット手術の実績が我国トップのT医科大が30％」と報告されています。「非再発率ではいずれにしても、放射線治療に分があると思うのですが、」と記載されています。私もそのように思います。
さて、放射線治療で、中～高リスクの場合は、前にも記載しましたが、(ホルモン＋外部照射)と(トリモダリティー)があります(勿論ほかの治療法はありますが、ここでは、この二つについて考えて見たいと思います)。どちらも、より高い非再発率を求めて，日進月歩です。また、どちらの治療法も、Androgen Deprivation Therapy (ADT; ホルモン治療)を行います。ADTの治療は、放射線治療を効率良くするために、前立腺の「体積をある程度小さくする」ためとされています。しかしながら、実際の治療ではADTの期間は多岐に渡っており、滋賀医大のように、１２ヶ月ぐらいから、ホルモン治療期間が長く、例えば、愛知県がんセンタ－の２７ヶ月、さらには、北里大学の３６ヶ月以上に及ぶケースまであります。これに付いては、このサイトに記載しましたが、テストステロンの低値から脱却するまでに、ホルモン治療期間の倍の期間がいるとの報告があります。そうすると、テストステロンが正常値に戻る前に、追跡期間(例えば５年)が終わってしまい、PSA値は下がったままで、治療がうまく行っているように見えてしまいます。
ここで記載したいことは、長期間ホルモン療法のもう一つの弊害です。その弊害について記載した論文を下に示します。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa041943#t=article
１．Risk of Fracture after Androgen Deprivation for Prostate Cancer
Androgen-deprivation therapy for prostate cancer can reduce morbidity, palliate metastases, and improve survival in locally advanced disease when combined with radiation. A rapid loss of bone-mineral density occurs within the first 6 to 12 months of androgen-deprivation therapy. (6-12ヶ月のADTで、骨密度が下がり、骨折のリスクが出てくる)
https://academic.oup.com/jnci/article/99/20/1516/2544263/Androgen-Deprivation-Therapy-for-Localized
2. Androgen Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer and the Risk of Cardiovascular Mortality
ADT use (adjusted hazard ratio [HR] = 2.6; 95% confidence interval [CI] = 1.4 to 4.7; P = .002) and age (adjusted HR = 1.07; 95% CI = 1.02 to 1.1; P = .003) were associated with statistically significantly increased risks of death from cardiovascular causes in patients treated with radical prostatectomy. (ADTにより、心臓血管系の原因による死亡リスクが上がる)
http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2006.06.2497
3. Diabetes and Cardiovascular Disease During Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer
GnRH agonist use was associated with increased risk of incident diabetes (adjusted hazard ratio [HR], 1.44; P < .001), coronary heart disease (adjusted HR, 1.16; P < .001), myocardial infarction (adjusted HR, 1.11; P = .03), and sudden cardiac death (adjusted HR, 1.16; P = .004). (ADTによる、糖尿病、心臓冠状血管病、そして、心臓による突然死のリスクの増加)
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:W_xNu1Nr1ZAJ:www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/9780387691770-c1.pdf?SGWID=0-0-45-723713-p173898612+&cd=5&hl=ja&ct=clnk&gl=jp
４．Clinical Progression to Castration-Recurrent Prostate Cancer
As a result of starting ADT early in the course of disease, a considerable number of patients develop CRPC before the onset of clinical progression. (前立腺癌の早い時期からのADTは、前立腺癌患者のかなりの数で、臨床的進行が始まる前に去勢抵抗性前立腺癌細胞を生成させている)
このような事を考え合わせると、できるものなら、出来るだけADTの期間を短くする放射線治療との組み合わせが良いのではと思われます。
ひげの父さん、眞さんも記載されていますが、 その中で「開腹手術がメインのG病院では、ハイリスクの5年非再発率が49％で、ロボット手術の実績が我国トップのT医科大が30％」と報告されています。「非再発率ではいずれにしても、放射線治療に分があると思うのですが、」と記載されています。私もそのように思います。
さて、放射線治療で、中～高リスクの場合は、前にも記載しましたが、(ホルモン＋外部照射)と(トリモダリティー)があります(勿論ほかの治療法はありますが、ここでは、この二つについて考えて見たいと思います)。どちらも、より高い非再発率を求めて，日進月歩です。また、どちらの治療法も、Androgen Deprivation Therapy (ADT; ホルモン治療)を行います。ADTの治療は、放射線治療を効率良くするために、前立腺の「体積をある程度小さくする」ためとされています。しかしながら、実際の治療ではADTの期間は多岐に渡っており、滋賀医大のように、１２ヶ月ぐらいから、ホルモン治療期間が長く、例えば、愛知県がんセンタ－の２７ヶ月、さらには、北里大学の３６ヶ月以上に及ぶケースまであります。これに付いては、このサイトに記載しましたが、テストステロンの低値から脱却するまでに、ホルモン治療期間の倍の期間がいるとの報告があります。そうすると、テストステロンが正常値に戻る前に、追跡期間(例えば５年)が終わってしまい、PSA値は下がったままで、治療がうまく行っているように見えてしまいます。
ここで記載したいことは、長期間ホルモン療法のもう一つの弊害です。その弊害について記載した論文を下に示します。
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa041943#t=article
１．Risk of Fracture after Androgen Deprivation for Prostate Cancer
Androgen-deprivation therapy for prostate cancer can reduce morbidity, palliate metastases, and improve survival in locally advanced disease when combined with radiation. A rapid loss of bone-mineral density occurs within the first 6 to 12 months of androgen-deprivation therapy. (6-12ヶ月のADTで、骨密度が下がり、骨折のリスクが出てくる)
https://academic.oup.com/jnci/article/99/20/1516/2544263/Androgen-Deprivation-Therapy-for-Localized
2. Androgen Deprivation Therapy for Localized Prostate Cancer and the Risk of Cardiovascular Mortality
ADT use (adjusted hazard ratio [HR] = 2.6; 95% confidence interval [CI] = 1.4 to 4.7; P = .002) and age (adjusted HR = 1.07; 95% CI = 1.02 to 1.1; P = .003) were associated with statistically significantly increased risks of death from cardiovascular causes in patients treated with radical prostatectomy. (ADTにより、心臓血管系の原因による死亡リスクが上がる)
http://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.2006.06.2497
3. Diabetes and Cardiovascular Disease During Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer
GnRH agonist use was associated with increased risk of incident diabetes (adjusted hazard ratio [HR], 1.44; P < .001), coronary heart disease (adjusted HR, 1.16; P < .001), myocardial infarction (adjusted HR, 1.11; P = .03), and sudden cardiac death (adjusted HR, 1.16; P = .004). (ADTによる、糖尿病、心臓冠状血管病、そして、心臓による突然死のリスクの増加)
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:W_xNu1Nr1ZAJ:www.springer.com/cda/content/document/cda_downloaddocument/9780387691770-c1.pdf?SGWID=0-0-45-723713-p173898612+&cd=5&hl=ja&ct=clnk&gl=jp
４．Clinical Progression to Castration-Recurrent Prostate Cancer
As a result of starting ADT early in the course of disease, a considerable number of patients develop CRPC before the onset of clinical progression. (前立腺癌の早い時期からのADTは、前立腺癌患者のかなりの数で、臨床的進行が始まる前に去勢抵抗性前立腺癌細胞を生成させている)
このような事を考え合わせると、できるものなら、出来るだけADTの期間を短くする放射線治療との組み合わせが良いのではと思われます。